Planilla de Inscripción - Colegio Miguel Antonio Salas

País de Nacimiento

Estado/Provincia de Nacimiento

Ciudad de Nacimiento

Especifique el País

Especifique el Estado/Provincia

Condición

Nuevo Regular

Institución donde cursó el año anterior (si aplica)

¿Sabe ir solo al baño?

Si No

¿Sufre de alguna Enfermedad?

Si No

¿Cuál Enfermedad?

¿Es Alérgico?

Si No

¿A qué es alérgico?

Vacunas Recibidas

Polio BCG Triple Sarampión Tétanos Meningitis Rubeola

Medicamento que puede tomar en caso de fiebre o dolor